Dr. med Günther Rödig

Kritische Stellungnahme zum geplanten bayrischen PsychKHG vom 24.10.2017

Allgemein

Alles was man tue, tue man mit Bedacht und unter Berücksichtigung der Folgen.

Das wussten schon die alten Griechen.

 

Nachvollziehbar machen sich die Planer des neuen PsychKHG auch Gedanken über mögliche Fremdgefährdung, welche im Rahmen von psychischen Krankheiten bzw Behinderungen als Problem auftauchen kann.

 

Das Betreuungsgesetz ist weitgehend orientiert an möglicher krankheitsbedingter Selbstgefahr.

Damit haben sich offensichtlich auch immer mehr behandelnde Ärzte in psychiatrischen Kliniken identifiziert.

Das führt dazu, dass mitunter eigentlich behandlungsbedürftige Patienten wegen "nur" bestehender Aggressivität disziplinarisch entlassen werden.

 

Das Problem der Fremdgefährdung wurde immer ausschließlicher in den Bereich der Forensik verlagert. Nicht wenige Patienten landen sogar mit zeitlicher Verzögerung -ohne erneute Delikte - in der Forensik, nachdem sie zuvor aus der Allgemeinpsychiatrie formell ordnungsgemäß entlassen worden waren.

Nicht selten werden uneinsichtige Patienten auch entlassen, wenn eine beantragte Zwangsbehandlung abgelehnt wurde, da ja "nur" Fremdgefahr im Vordergrund stand.

Es ergab sich eine Tendenz bzw eine Grundhaltung, dass man bei bestimmten Patienten mehr oder weniger abwarten musste, bis tatsächlich etwas "Forensik-Relevantes" sich ereignet.

Die Verlagerung von aggressiven Problempatienten in die Forensik war und ist logische Folge.

Früher wurde es als quasi selbstverständlich angesehen, dass die Anstaltspsychiatrie sich um alle Problemlagen kümmerte. So gab es insbesondere auch Abteilungen für akut und chronisch schwierige und aggressive Männer. Mit guten Gründen wurden diese oft sogenannten "Schlangengruben" aufgelöst, wobei zT aber auch lokale Strukturen zerschlagen wurden, die sich bewährt hatten.

 

Ich selbst war 3 Jahre zuständig für ein "Haus für böse Männer", die sich aber in dieser Station regelhaft wohler fühlten als auf anderen Stationen, zumal das spezielle Setting fast ohne Fixierung auskam. Nach der Auflösung dieser Spezialstation landeten von diesen Patienten früher oder später fast alle in der Forensik oder mussten auf "Normalstationen" oftmals und auch längerfristig fixiert werden.

 

Vor diesem Hintergrund kann ich behaupten, speziell mit der Frage Fremdgefahr bestens vertraut zu sein. Auch mit der Auflösung einer "Schlangengrube" habe ich Erfahrung gesammelt, wobei interessant war, dass von den bis zu 40, zT über 10 Jahre geschlossen untergebrachten Patienten nur 2 bis 3 durch krankheitsbedingte Aggressivität das Stationsklima dominierten und nachvollziehbar unerträglich machten. Nach Verlegung dieser Problempatienten in das "Haus für aggressive Männer" konnte die Station in kürzester Zeit offen geführt führt und die durchschnittliche Medikation der Patienten – möglicher-weise von der Dosis auch dadurch bestimmt, um das unerträgliche Setting ertragen zu können - drastisch reduziert werden.

 

Prinzipiell war es trotzdem richtig, neu Weichen zu stellen, zumal die Forensik eine erstaunliche Entwicklung vollzog, was therapeutische Konzepte und auch Unterbringungsbedingungen betrifft.

Die jetzige Dämonisierung der Forensik als „Dunkelkammer des Rechts“ muss vor fachlichem Hintergrund klar zurückgewiesen werden.

 

Es gibt sehr positive Seiten der Forensik:

So haben chronisch schwer Kranke ohne zeitlichen Druck der Krankenkassen die Chance über einen Stufenplan sich schrittweise zu stabilisieren, werden dann in geeignete betreute Wohnformen vermittelt und über die spezielle Forensikambulanz engmaschig nachbetreut. Die Rückfallsgefahr ist dabei – vor allem im Vergleich zu Haftentlassenen - sehr gering.

 

Alternative ist speziell für chronisch schwer Kranke – wenn die Krankenkassen nicht mehr zahlen wollen – nur zu oft ein abseits gelegenes geschlossenes Heim, welches für viele Betroffene zur Sackgasse wird. Gerade in Oberbayern ist das ein Problem. Hier gibt es etwa 700 geschlossene Heimplätze –mehr als das Doppelte wie im Rest der Republik.

 

Viele chronisch schwer Kranke werden auch in die Wohnungslosigkeit entlassen.

 

So manchem kann man da wünschen, mit einem „begrenzten Delikt“ in die Forensik zu kommen, wo therapeutisch durchaus sehr viel geleistet wird.

 

Ein Problem der Forensik ist aber, dass schon seit vielen Jahren gesetzliche Bestimmungen bzgl der Entlassungsvoraussetzungen deutlich verschärft wurden. Früher reichte eine Besserung und Stabilisierung, von welcher erhofft werden konnte, dass nach der Entlassung keine Straftaten mehr nachfolgen.

Seither wird gleichsam eine Garantie dafür vorausgesetzt.

Es ist kein Wunder, dass sich die Zahlen der Untergebrachten und die Aufenthaltsdauern sprunghaft erhöhten.

 

Seit dem „Fall Mollath“ ist die Forensik „in Verruf geraten“.

Die Schwelle für Unterbringungen nach § 63 StGB hat sich erhöht.

Immer mehr Untergebrachte stehen an zur Entlassung aus

„Verhältnismäßigkeits-Gründen“. Dabei handelt es sich praktisch durchgehend um solche Fälle, die vom üblichen Stufenplan nicht hinreichend profitieren konnten, so dass eine geordnete Vorbereitung eines Übergangs „in die Freiheit“ nicht möglich war.

 

Bislang landeten solche „Fälle“ trotz weiter zu befürchtender Gefährlichkeit mangels Alternative immer wieder auch im Städtischen Unterkunftsheim in der Pilgersheimerstraße oder irgendeiner Unterkunft des Wohnungsamts.

 

Soll nun bei diesen eine „nach-forensische“ Sicherheitsverwahrung greifen?

 

Oder soll auch zusätzlich eine „vor-forensische“ Sicherheitsverwahrung greifen, wenn angeblich die Eingriffsschwelle des §63 StGB noch nicht erreicht wurde?

 

 

Dass nun spezielle Unterbringungs-Optionen für fremdgefährdende Patienten auch im Rahmen des Heim-Bereichs geschaffen werden sollen, wird maßgeblich begründet mit dem Umstand, dass auch jetzt schon bei geistiger Behinderung oder bei Demenzen Aggressivität ein relevanter Unterbringungsgrund sei. Zumindest werde dies von einem Teil der Betreuungsrichter so beurteilt. Damit kämen entsprechende Einrichtungen auch durchaus zurecht.


Allerdings gibt es einen entscheidenden Unterschied zwischen Patienten des geistig behinderten Bereichs und der Gerontopsychiatrie auf der einen Seite und der Allgemeinpsychiatrie auf der anderen Seite.
Bei den ersten Gruppen ist Aggressivität ein Begleitphänomen bzw eine Komplikation der Schwere der Grunderkrankung, die aber kausal nicht beeinflussbar ist und die auch abgesehen von Aggressivität einer betreuenden Unterbringung bedürfen würde.

 

Aber selbst bei diesen ersten beiden Gruppen gibt es einen Extrembereich, wo Heim -Einrichtungen völlig überfordert sind und wo allein der Sicherheitsstandard der Forensik Gefahr abwenden kann. Nicht ohne Grund finden sich diese beiden Gruppen nicht unerheblich in Unterbringungsstatistiken forensischer Kliniken wieder.


Aggressivität bei Patienten der Allgemeinpsychiatrie ist aber in der Regel Ausdruck einer an sich behandelbaren Störung, welche aber beeinträchtigt wird durch mangelnde Compliance oder gar Ablehnung einer nötigen Behandlung und - nicht zu vergessen – begleitenden Drogenkonsum..
Fehlende Zustimmung zu einer Zwangsbehandlung komplettiert die Möglichkeit einer Besserung. Disziplinarische Entlassungen und Hoffnung auf späteren Anlass auf forensischen Anlass sind bislang die einzige Perspektive.


Wer glaubt, dass Einstreuung in bisherig bestehende Heime das Problem lösen kann, verkennt die Möglichkeiten des psychiatrischen Heimbereichs.
Mit gutem Grund wurden die letzten Jahre die Heim-Standards unter Leitung des Bezirks verbessert. Heime vergleichbar den früheren "Schlangengruben" sind gottseidank verschwunden. Es gibt keine Iso -oder Fixier-Zellen in Kellern mehr.


Als Nachteil der verbesserten Heimstandards kann gesehen werden, dass es heute schon eine lange Warteliste gibt für schwierige Patienten. Hinzukommende Aggressivität ist bislang sowieso ein "no-go". Aus dem letzten Jahr ist mir etwa ein Dutzend Patienten bekannt, für die trotz bestehendem Beschluss, kein Heimplatz gefunden werden konnte und welche letztlich in der Obdachlosigkeit landeten.


Nichtsdestotrotz wäre es vorstellbar, dass es Einrichtungen in Zukunft geben könnte, welche analog den früheren "Schlangengruben" mit entsprechenden Fällen "zurecht" kommen könnten.

 

Verantwortbar wäre dies aber nur möglich, wenn unmittelbare Zugriffsmöglichkeit auf einen Sicherheitsdienst vor Ort geben wäre. Als verantwortlicher Arzt für ein eigentlich personell gut aufgestelltes Übergangsheim auf dem Krankenhausgelände in Haar kann ich versichern, dass es nicht verantwortbar wäre, eine geplante "Einstreuung" ohne ein spezielles Sicherheitskonzept umzusetzen. Insbesondere muss auch die unbillige Belastung der anderen Patienten bedacht werden. Zum Beispiel sind weibliche Patientinnen oft traumatisiert. Wie könnte da ein Patient "eingestreut" werden, der Sexualstraftäter ist bzw war.

 

Ein Problem bei dem erwähnten „Einstreuungskonzept“ wäre auch, dass Unterbringungen nach „Polizeirecht“ gerichtlich angeordnet werden, während betreuungsrechtliche Beschlüsse „nur“ genehmigt werden. Folglich wäre es schwierig bzw fast unmöglich entsprechende Patienten wieder „loszuwerden“.

 

Die Allgemeinpsychiatrie wird sich kaum freiwillig als „Helfer in der Not“ anbieten, zumal diese Patienten oft entweder als behandlungsunwillig oder als austherapiert angesehen werden. Selbst bei gravierenden Zwischenfällen im Heim-Setting ist es jetzt schon eine „Zitterpartie“, ob eine forensische Unterbringung veranlasst wird, zumal teilweise die Rechtsauffassung besteht, dass Delikte im Rahmen einer zivilrechtlichen Unterbringung kein Anlass für eine forensische Unterbringung sein können. Bislang konnte in Einzelfällen zumindest noch das Argument geltend gemacht werden, dass Fremdgefahr im Vordergrund stehen würde. Dies anzuführen, wäre zukünftig quasi ausgeschlossen.

 

 

Vor diesem Hintergrund erscheint es geboten, bei der Verabschiedung eines neuen Bayr. PsychKHG die Option eines Unterbringungsbeschlusses für geschlossene Heime wegen Fremdgefährdung zu streichen.

 

Beschlüsse bzgl einer Krankenhausbehandlung wegen Fremdgefährdung erscheinen dagegen unproblematisch, könnten ggf zukünftig auch häufiger in Betracht gezogen werden.

 

Für Fremdgefährdung ist weiter das Strafrecht und die Möglichkeit einer forensischen Unterbringung ein bewährtes Instrumentarium, welches sowohl der Besserung als auch der Sicherung in adäquater Weise dienlich ist.

Rechtsstaatliche Garantien sind dabei vorbildlich geregelt

.

Eine längerfristige Unterbringungs-Option unterhalb oder außerhalb der Forensik wäre aus vielen Gründen problematisch.

 

Wenn man trotz Bedenken geneigt wäre, solche Unterbringungs-Optionen zu schaffen, wären absehbar Rahmenbedingungen erforderlich, welche zumindest zum T eil die Erfahrungen des Maßregelvollzugs einbeziehen müssten.

Eine kostenneutral-billige Einstreu-Option in bestehende Einrichtungen ist nicht verantwortlich umsetzbar.

 

Eine Bezugnahme auf Aggressivität bei geistiger Behinderung oder Demenzen, mit welchen in der Regel entsprechende Einrichtungen alleine zurecht kommen könnten oder müssten, verkürzt die Problematik in unzulässiger Weise.

 

Eine Rückbesinnung auf die frühere Anstaltspsychiatrie, die für alle Problemfälle eine Lösung bereitstellte, muss als unzeitgemäß abgelehnt werden.

Dies würde auch die Stigmatisierung psychiatrischer Patienten gegenüber sogenannten Psychosomatik-Patienten deutlich verschärfen

 
 

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